多模态影像结合术后大病理及分子分型引导早期乳腺癌保乳术后瘤床靶区个体化确定研究

Postoperative tumor bed (TB) and nearby recurrence after preventative radiotherapy remained the predominant patterns of failure for breast cancer patients accept breast-conserving surgery (BCS), and different molecular subtyping patients have different local recurrence. Recent researches have shown that the local recurrence could not be improved by increasing the negative margins. Anisotropic extended resection margins according to clinical palpation have been proved, and pre-operative image guided operation can significantly reduce the normal mammary gland excision, then decrease the TB spatial mismatch. Based on pre-operative 4DCT and 3D-US images to determine the border of the nodules and the resection range: ① combined with pathological images, to selected dominance imaging modality to guide the breast tumor resection range. ② Explore the feasibility of individual target volumes definition based on molecular subtyping. ③ By following the apoB apolipoprotein levels before and after radiotherapy to predict the dominance of individual target volume definition to reduce radiation-induced heart disease. Based on the above, we want to verify the superiority and feasibility of individual target volumes definition based on the preoperative multimode image combined with pathological images/molecular subtyping after BCS.

乳腺癌保乳术后放疗后乳腺内复发以原发肿瘤瘤床及其附近部位为主，但不同的肿瘤亚型局部复发率不同。已有研究证实增加阴性切缘宽度并不能改善局部复发，前期研究提示基于术者触诊范围局部肿瘤扩大切除并非是对称性的，而且术前影像指导确定肿瘤切除边界可显著减少正常乳腺组织的过度切除，进一步降低术后靶区的位置误差。我们将基于术前4DCT及术中B超影像界定肿瘤切除边界：①结合术后病理明确不同术前影像指导确定肿瘤切除边界的优势性；②确定基于不同分子分型患者个体化靶区边界外扩的可行性；③通过apoB的变化判定瘤床靶区个体化确定在降低放射性心脏损伤中的优势性。旨在通过多模态影像与术后病理结合优化确立保乳术后瘤床个体化靶区构建的可行性及优势，指导乳腺癌患者基于分子分型特征的术后精准放疗。

图像引导定位基础上的靶区个体化精细构建是当前保乳术后放疗靶区确定的研究趋向。术前影像指导确定肿瘤切除边界已证实可显著减少正常乳腺组织的过度切除，但其是否可进一步缩小切除组织中各方向上病理边界与标本切缘间距的非对称性，对应性缩小放疗靶区并不明确。为此,我们在前期术前3DCT影像学靶区联合术后病理学靶区研究的基础上,通过术前MRI结合术后定位CT形变配准（DIR）结合构建保乳术后瘤床靶区，明确了基于术前MRI与术后定位CT指导术后俯卧位部分乳腺外照射（EB-PBI）靶区融合性勾画是不合理。图像引导定位基础上的靶区个体化精细构建是保乳术后精准放疗靶区确定的研究趋向, 但目前适合中国女性保乳术后最佳定位模式、个体化瘤床靶区优化确定方法、放疗方式差异对剂量学及预后的差异性影响均并不明确。因此，我们探究了影响保乳术后图像引导精准放疗靶区勾画与构建的各环节因素，①基于4DCT首次证实了DIR明显优于刚性配准（RIR），可以改善配准时靶区的重合度；②进行了增强延迟MR扫描在保乳术后俯卧位照射患者瘤床靶区勾画中的应用研究,明确了俯卧位MR定位增强延迟扫描构建瘤床靶区的可行性以及MR定位增强延迟扫描的最佳时机；③对于中国乳腺癌保乳患者而言，在自由呼吸状态下基于俯卧位实施三维适形EB-PBI是可行的，且相较于后程瘤床补量IMRT(LCB-WBIMRT)，同步瘤床补量IMRT（SIB-WBIMRT）在缩短放疗疗程的同时获得了满意的肿瘤控制、美容效果及远期生存；④基于SPECT/CT上内乳前哨淋巴结（IM-SLN）的分布,构建了IM-SLN指导的内乳区预防性照射靶区范围；并通过放疗患者内乳区接受非计划性照射时的影响因素分析, 明确了对于临床上有指征照射区域淋巴结的患者来说,应个体化评估患者获益及危及器官受量,进行个体化处理。

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