整合型区域联动慢病居家护理服务网络体系的构建及其运行机制研究

Chronic diseasemanagement is a hotspot in the field of health services research globally. Its application in the field of medical and health research is still in its infancy, while having a broad prospect. Through an extension of the nursing service, professional care radiates from hospitals to families, community. The implementation of a seamless combination of comprehensive hospital, community and family can improve clinical outcomes, easing the burden on families, coordinating the contradiction between supply and demand of health resources. In terms of long-term, extended care services will promote the sustainable development of China's medical and health industry, promote the stability of the economic and social harmony, which has a very important significance.This study is to build different single diseases nursing service model, to establish nursing service quality evaluation system, and to explore the cost accounting of nursing service model, which helps to improve clinical outcomes, easing the burden on families and coordinating the contradiction between supply and demand of health resources. Finally the extended care will promote and provide a basis to carry out the policy of service, provide inter-agency extending nursing service quality evaluation tools, assist the government to establish reasonable prices, and improve the relevant compensation policy.

慢病管理是当前卫生领域的热点，然而各地区现行的慢病管理模式多为碎片化点状分布，未形成机构间资源有效整合的居家护理服务网络。在居家护理服务的顶层设计中，质量评鉴及成本测算的研究尚不成熟。专业照护链中断、环节控制滞后、资源分配不均等关键问题始终无法得到有效解决，给家庭和社会造成沉重负担。基于此，本研究将整合本地区机构间的医疗卫生服务资源，构建针对不同慢病病种的“医院-社区-家庭”联动居家护理服务管理模式；同时建立居家护理服务的质量评鉴体系和项目成本核算模型；在该整合型区域联动居家护理服务网络运行过程中，进一步探讨各个环节间的交互运行机制，进而完善居家护理服务的顶层设计。本研究将促进医疗资源优化配置，满足慢病患者及其照护者极为迫切的健康照护需求，提高其生活质量，同时为今后居家护理服务的横向发展和政策制定提供有力依据和研究方向，从而有助于形成功能互补、密切协作的整合型医疗卫生服务体系。

本研究围绕慢病管理，针对专业照护链中断、环节控制滞后、资源分配不均等问题，探索整合型区域联动慢病居家护理服务网络体系的运行及服务实践，在服务模式、质量评鉴体系、成本核算方法等方面开展系列研究。.方法：①在文献调研和现有研究基础上，由护士主导多学科团队共同参与，完善服务对象界定、服务流程标准化、服务人员资质与培训等，修订不同单病种的整合型区域联动慢病居家护理服务模式。②以三维质量结构为框架，通过文献回顾、专家咨询等，筛选并归类划分居家护理服务质量评鉴指标，建立较完善的居家护理服务质量评鉴体系。③通过文献综述及专家咨询，初步探索居家护理服务的成本核算方式并提出思考和展望。.结果：①以脑卒中患者为例，通过随机对照实验，对照组常规实施出院教育及电话回访，观察组接受居家护理服务，分为出院前准备和出院后延伸服务两个阶段。结果显示观察组出院3个月自我效能、慢性病自我管理行为、生活自理能力、生活质量评分均高于对照组，抑郁评分低于对照组（均P<0.05），差异有统计学意义。②形成“结构-过程-结果”三维质量结构为框架的居家护理服务质量评鉴体系，涵盖一级指标 3 项、二级指标 10 项、三级指标 44 项，明确居家护理服务质量评鉴的重点和关键环节。③文献综述我国居家护理成本核算的研究进展，并通过专家咨询初步探索居家护理成本核算模型，包括一级指标3项、二级指标6项、三级指标10项。.结论：整合型区域联动慢病居家护理服务模式能够改善慢病患者临床结局，是一种先进有效的慢病管理服务模式。居家护理服务质量评鉴体系中准入机制、流程完善是结构质量的核心；评估到位、信息通畅和沟通良好是过程管理的关键；患者及家属满意度是评价结果的重点。目前居家护理成本管理仍存在诸多问题，有待于进一步科学化、标准化、系统化。.意义：本研究可改善慢病患者临床结局，减轻家庭负担，缓解医疗资源供需矛盾，为居家护理服务的质量监督提供工具，为政府制定相关政策提供参考依据。.

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