基于医疗与长期照护的老年智慧整合性照护模式及关键路径研究

Long-term care burden it’s an important social issue brought by the aging of the population. Old adults who need long-term care are characterized by the coexist of multiple diseases and multiple symptoms. However, there are still lack of effective links and coordination between medical and care systems, which lead to prolonged hospitalization and increased medical costs. Integrated care is a model recommended by WHO to provide a coordinated health and social care. Based on previous research, this study proposes a long-term care management model and key pathway for the integration of medical care and nursing care. The CARE item set is a comprehensive geriatric assessment tool which was developed in the United States in order to standardize assessment of patients across acute and post-acute settings. We will develop a Chinese version of CARE. Based on the combination of the interdisciplinary team shared decision making (IP-SDM) model and Connected Health, we will construct a medical and healthcare integration compass model, in order to promote integration of resources across settings and promote cooperation among professional teams. On this basis, we will further establish the Human-based Intelligent Integrated Care system (HI2 Care) for shared decision making and evaluate its application effect. It is of great significance to improve the quality of long-term care of old adults and promote the elderly to obtain high quality, effective and continuous care.

人口老龄、高龄化带来长期照护负担成为当今重要的社会问题。长期照护老年人存在多疾病、多症状叠加共存，而当前医疗与照护体系存在有效衔接和协调，导致住院时间延长、医疗费用增加等问题。整合性照护是WHO推荐提供协调一致的健康与社会照顾的照护模式。本研究基于前期研究，提出建立医疗与照护整合性长期照护智慧管理模式和关键途径，以美国急性后及恢复期老年综合评估工具CARE为基础，开发可衔接住院急性后期、康复照护期使用的标准化老年医疗照护需求的综合评估工具，在跨专业团队共享决策（IP-SDM）模型基础上结合信息技术Connected Health理念和方法，构建基于我国老年长照的医疗与照护整合性罗盘模式，以促进医疗、护理和养老机构间的资源有效整合、共享，促进专业团队间协作，建立共同决策的智慧长期照护系统（HI2Care）并评价其应用效果，对完善长期照护老年人获得优质、有效、连续性医疗与照护具有重要意义。

随着我国人口老龄化的日益加剧，医疗与照护的整合已成为应对老龄化的重要政策方向。当前医疗机构偏重与以“治疗”为主，床位使用率加快，养老机构以“养”为重点，提供有效医疗服务不足，因此有必要将医疗、长期照护的整合，建立连续、系统的跨组织医疗与长照服务整合模式，其中，开展以“人”为中心的老年健康评估，以保证在不同机构间进行转介、医疗照护服务。于2018年获得国家自然基金委面上支持，引进欧美等国家推荐使用老年连续性评估记录和评价工具（Continuity Assessment Record and Evaluation，CARE），予以统一标准评估和记录，针对老年人从急性期治疗到急性后期评估、居家或机构护理，进行标准化评估和数据收集，建立智慧照护辅助决策系统。.（1） CARE评估工具的汉化及信效度检验研究。引进并汉化CARE工具，对中文版CARE工具进行信效度检验，分别在医疗机构、护理院及社区居家老年人进行系统评估，以验证工具在不同场所适应性和可行性，并基于相关数据对老年人的重点特征，如认知、衰弱、跌倒、慢性伤口进行分析，为进一步开展延续、整合模式开展的关键问题提供依据。.（2）基于CARE建立医疗与长期照护整合管理信息辅助决策系统，以期构建转诊转介有效途径。CARE四个版本（机构入院、居家及照护、出院及死亡），内容包括的四大方面（医疗状态、功能状态、认知状态以及社会支持），建立同质概念、内容一致，标准评估和规范记录，对老年人从急性期治疗到急性后期评估、居家或机构护理，进行标准化评估和数据收集，建立以信息为基础的智慧照护辅助决策系统。.（3）基于老年医疗照护综合评估，分析老年照护模式中的关键路径并形成照护计划，建立跨组织联合决策的智慧照护慢性。以老年慢性伤口为特征建立医护共享决策，开发照护管理评估系统的建设，适合中国国情的医护养综合评估工具。已发表论文6篇，计算机软著专利2项，国家自然基金委中日合作联合项目1项，举办国际会议1次，c参加国际及地区间学术交流2次，国内继续教育项目4次。

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