基于移动互联网技术的医院-社区-家庭一体化脑卒中延续护理模式构建

With the improvement of treatment technology for stroke patients, stroke survivors in community increase. Earlier studies by the authors have suggested that the stroke survivors and their family urgently need transitinal care. At present, the community care systems in our nation are not perfect and cannot meet the needs of the patients. The transitional care conducted by the big hospitals and the corresponding community health centers have been explored in few urban areas, but have not yet been carried out in China's remote and under-developed areas . This study intends to determine the stroke patients’ health problems based on the combination of Omaha home visiting system and the stroke core-set of international functioning, disability and health, and to construct a series of evidence-based interventions targeting the health problems, then to develop a mobile application (APP) with these intervention method as the critical knowledge, and to construct a transitional care model with the transmission of knowledge + micro-tele-medicine + follow-up at home through community health centers and with the interaction among hospital-community-family, finally through a randomized controlled trial to test the model. The outcomes include complications of patients, readmissions, body functions at 3 and 6 months after the patients discharge. The study intends to explore the way to facilitate first-class hospitals' high quality resources sinking and improving the ability of basic health service personnel, it will eventually promote the function of the patients and facilitate their integration to the society.

随着我国脑卒中救治技术的提高，生存者也随之增多，大量患者回到社区和家庭。我们前期研究发现居住在家庭的脑卒中患者迫切需要延续性康复护理，而我国社区照护体系尚不完善，无法满足患者需求。由大医院带动社区卫生机构开展延续照护已在个别城市探索，但在我国偏远欠发达地区尚未开展。移动互联网技术为在偏远地区实施医院-社区-家庭一体化脑卒中延续护理提供了可能。本研究基于奥马哈居家访视系统和《国际功能、残疾和健康分类》脑卒中核心组合确定居家脑卒中患者健康问题，在循证基础上构建合理的干预措施，以此为知识核心开发一款移动应用程序（APP），并应用此APP构建以社区卫生机构为中介的技术传递+微型远程诊疗+居家访视的医院-社区-家庭一体化延续护理模式，通过随机对照研究检验该模式对脑卒中患者出院后3月、6月的功能结局，以及并发症、再入院等的影响。通过研究探索三甲医院优质资源下沉和提高基层卫生服务人员能力的途径。

本研究共分为3个部分。.第一部分，广西百色市脑卒中病人居家康复情况及其影响因素研究.采用横断面调查设计，于2021年8月至2021年11月便利抽取广西百色市12个县（区）的脑卒中病人进行调查。结果显示：有39例（14.4%）（n=271）曾接受居家康复。经济因素是限制病人接受居家康复的主要因素。.第二部分，基于循证的脑卒中病人便秘干预方案构建及应用.按照循证实践步骤进行现状调查、循证证据总结、循证证据实施等3方面的研究，方案实施后，干预组便秘发生率明显低于对照组，干预组平均排便时长低于对照组。.第三部分，制订针对脑卒中患者常见健康问题的基于循证的干预措施并开发与应用医院-社区-家庭一体化移动APP.1.居家脑卒中病人主要健康问题及基于循证的干预措施的构建.筛查275例脑卒中住院病人病历，提取入院病历中病人的主诉，同时基于世界卫生组织《国际功能、残疾、健康分类》脑卒中简要核心要素组合，制定居家康复干预措施。最终形成53项居家康复训练措施，将其开发为居家康复训练视频（包括二维、三维动画、实景视频）。.2.医院-社区-家庭一体化的脑卒中病人延续护理APP的开发与应用.脑卒中病人延续护理APP包括4个端口（病人端、专家端、管理人员端、后台管理端），其中病人端、专家端、管理人员端为移动端，可应用手机（仅限Android系统）、平板电脑（仅限Android系统）登录，后台管理端为电脑端；其功能包括：智能问答、轻问诊、健康教育视频专栏、远程音视频会议及人工预约服务等。该APP下载网址为：http://apk.bjbayes.com/zhikang.以2022年4月-11月在百色市某三甲医院康复科出院的符合纳排标准的脑卒中患者为研究对象，采用历史对照研究方式，4-7月出院的42例为对照组，8-11月出院的46例为干预组。主要干预方式为基于APP的健康教育视频、人工轻问诊。对照组接受常规康复与护理服务。结果显示出院后1月，干预组的日常生活活动能力（巴氏指数评定）和社会参与评分与对照组差异无统计学意义，但干预组研究对象知识得分高于对照组。

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