基于影像和分子生物学的鼻咽癌个体化CTV研究

确保亚临床病灶（CTV）充分又不盲目扩大是获得鼻咽癌调强放射治疗（IMRT）理想疗效的前提。针对缺乏病理偱证医学证据的缺陷，我们已经基于影像学摸清了鼻咽癌局部侵犯及颈部淋巴结转移的规律，可为个体化CTV的制定提供参考。本项目拟继续针对现有CTV存在着经验差异性和格式化这一科学问题，在以往研究的基础上，利用MRI及SPECT乏氧显像等现代影像学方法准确检测GTV及内在乏氧区域范围，参照鼻咽癌原发灶局部侵犯和颈部淋巴结转移的规律，个体化地设置CTV。通过前瞻性随机对照研究，验证基于疾病规律的个体化CTV相对于经验性/格式化CTV，能够在不降低局部控制前提下，缩小照射范围。同时，采用组织芯片同时检测DNA-PKcs等多个放射敏感性指标，评价2组病例内在放射敏感性的可比性。综合评价个体化CTV在物理剂量、临床疗效和生存质量等多方面的合理性，为进一步提高鼻咽癌IMRT疗效，改善生存质量提供保障。

前期研究证实鼻咽癌原发灶以鼻咽腔为中心向外直接侵犯的几率逐渐变小，可分为高、中、低危三个区域；颈部淋巴结转移由Ⅱ区向Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区逐渐减少，Ⅰa及Ⅵ区从未发生。我们设想根据鼻咽癌局部侵犯和淋巴结转移规律设定个体化的临床靶区有可能在确保鼻咽癌患者疾病控制的同时减轻放射治疗急性和远期毒性反应，改善患者生存质量。本课题组：①前瞻性收集初诊无转移鼻咽癌患者106例随机分为个体化临床靶区组和传统格式化/经验性临床靶区组，采用相同的剂量学限制参数进行调强放射治疗计划设计。剂量学对比研究结果显示个体化临床靶区在危及器官保护中具有优势，同时明显减少低剂量区的体积，有望减少第二原发肿瘤的发生。两年随访结果显示个体化临床靶区组与传统格式化/经验性临床靶区组具有相似的疾病控制，但是2~3级急性和远期毒性反应减少。这是首次提出个体化临床靶区的概念并通过临床研究总结其治疗结果和剂量学优势，将作为其临床应用及后续研究的基础。②对另外15名接受调强放射治疗的初诊无转移鼻咽癌患者，在每日常规摆位后、摆位纠正后（较位阈值2mm）及每周放射治疗后行锥形束CT（CBCT）扫描，通过与计划CT匹配获取分次间及分次内摆位误差。通过摆位误差分析明确了CBCT有利于提高调强放射治疗摆位准确性；推荐对在调强放射治疗过程中不接受CBCT和严格采用CBCT纠正摆位误差的患者分别采用5mm和3mm的计划靶区（PTV）边界，为临床调强放射治疗中PTV的设定提供了依据。③通过对不同勾画方法的剂量体积参数对比，推荐了一套鼻咽癌调强放射治疗危及器官（OARs）的勾画指南，减小了不同单位及医生主观认知的差异，提高了OARs勾画的一致性，为今后调强放射治疗急性和远期毒性反应方面的研究提供了基础。④回顾性比较了接受调强放射治疗和二维放射治疗的鼻咽癌患者放射性颞叶损伤（TLI）的发生率，我们发现调强放射治疗显著减少了T1-T3患者TLI发生率，但T4患者TLI发生率仍高。进一步剂量-体积分析发现D0.5cc（接受最高剂量的0.5ml体积的颞叶所接受的最小剂量）是放射性颞叶损伤的独立预测因素，以D0.5cc=69Gy作为颞叶的限制剂量。该研究结果为鼻咽癌调强放射治疗计划优化提供了依据，以期提高肿瘤局部控制的同时减少放射性颞叶损伤的发生。以上研究均为临床工作中提高鼻咽癌的局部区域控制率及降低放射治疗急性和远期毒性反应发生率打下了坚实的基础。

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