看護基礎教育における医療事故の未然防止シミュレーショントレーニングの構築

基础护理教育中预防医疗事故模拟训练的构建

• 批准号: 19K10818
• 负责人: 三輪 晃子
• 金额: $ 1.58万
• 依托单位: The Japanese Red Cross Hiroshima College of Nursing
• 依托单位国家: 日本
• 项目类别: Grant-in-Aid for Scientific Research (C)
• 财政年份: 2019
• 资助国家: 日本
• 起止时间: 2019-04-01 至 2024-03-31
• 项目状态: 已结题
• 来源: https://kaken.nii.ac.jp/en/grant/KAKENHI-PROJECT-19K10818/
• 关键词: 医療安全; 医療事故の未然防止; 看護基礎教育; クリティカルケア; シミュレーション教育; 患者安全; シミュレーション

本研究の目的は、医療者による誤った行為が発生したとしても、患者に誤った行為が実施されるまでの間に、医療事故が未然防止できる人材を育成することである。2022年度は、日本医療機能評価機構における報告事例の分析と手術室看護師に対してのインタビュー調査を実施した。日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業における2021年度に報告されたヒヤリ・ハット報告事例6253件の内、「手術室」で発生し「看護師」が当事者となった報告事例は328件(5％)であった。328件の内「医療機器等」に関する報告事例は217件(66％)であった。報告事例の内容としては、医療機器の破損、紛失などであった。「医療機器等」に関する報告事例217件の内、医療事故が未然防止された事例は、15件(7%)であった。15件の内容は、医療機器の準備段階で破損や異物の付着に気付き、患者に使用する前に回避されるなどであった。インタビュー調査の結果、手術室における医療事故の未然防止として「医療機器」と「薬剤」に関する内容が得られた。インタビュー調査によって得られた医療機器に関する事例は、準備段階で点検を行っていたにも関わらず、劣化などの何かしらの原因によって手術中に破損し、患者に使用する前に発見された内容であった。日本医療機能評価機構の医療事故情報収集等事業におけるヒヤリ・ハット報告事例においても同様の事例が報告されており、手術室における医療機器管理の難しさが挙げられる。手術室においてより安全な医療・看護が提供できるよう医療事故の未然防止のみでなく、医療機器管理の安全使用に向けた対策が必要であると考える。

这项研究的目的是培养能够在患者做出错误行为之前防止医疗事故发生的人力资源，即使医疗专业人员犯了错误。 2022年度，我们分析了日本医疗保健功能评估机构报告的病例，并对手术室护士进行了访谈调查。日本医疗保健卓越研究所的医疗事故信息收集项目在 2021 财年报告的 6,253 起险情中，有 328 起发生在手术室，涉及护士（5%）。在这 328 起案件中，有 217 起（66%）涉及“医疗器械等”。报告的案件包括医疗设备损坏和丢失。在报告的217起“医疗器械等”案件中，有15起（7%）避免了医疗事故。有15起案例是在医疗器械准备阶段发现损坏或异物，但在将其用于患者之前避免了该问题。通过访谈调查，我们获得了有关“医疗设备”和“药品”的信息，以防止手术室发生医疗事故。在通过访谈调查获得的医疗器械相关案例中，尽管在准备阶段进行了检查，但该器械在手术过程中因老化或其他原因而损坏，并在用于患者之前被发现。日本医疗保健卓越机构的医疗事故信息收集项目中也曾报告过类似的案例，并提到了手术室医疗设备管理的困难。为了在手术室提供更安全的医疗和护理，我们认为不仅要预防医疗事故，还要采取措施确保医疗设备的安全使用。