適切な保険診療実施記録の視点での「電子カルテ」システムの研究

适当保险医疗执业记录视角下的“电子病历”系统研究

• 批准号: 21K10321
• 负责人: 大原 信
• 金额: $ 0.92万
• 依托单位: University of Tsukuba
• 依托单位国家: 日本
• 项目类别: Grant-in-Aid for Scientific Research (C)
• 财政年份: 2021
• 资助国家: 日本
• 起止时间: 2021-04-01 至 2024-03-31
• 项目状态: 已结题
• 来源: https://kaken.nii.ac.jp/en/grant/KAKENHI-PROJECT-21K10321/
• 关键词: クリニカルパス; 代行入力; 臨床指標; 保険診療; 電子カルテ; 医療の質; 診療録

「電子カルテ」システム内に登録しているクリニカルパス（以下パス）について保険診療の視点・DPCの視点より検討を行った。検討は「電子カルテ」内に登録されている約1900のうち、実際の使用頻度の高いパス300について実施した。その結果、大きく逸脱しているパスは存在せず、登録時のパス委員会での審査が適切に行われていることが立証できた。しかしながら、詳細に検討すると、パスに組み込まれている「管理料」・「指導料」のうち、「肺血栓塞栓予防管理料」における医師のリスク評価記載、弾性ストッキング装着の医師の実施指示、看護師の実施記録や、留置ドレーンの抜去時間の記載などに不備が存在し、パス内の指示は適切ながらも、その実施記録までの確認が必要なことが判明した。また、パスの使用率についても診療科によって大きく差があり、本院では、呼吸器外科、眼科、循環器内科、乳腺甲状腺内分泌外科においては入院患者において約９０％がパスを使用していた。DA（Doctor's assistant)による代行入力についても、外来診療では医師による承認が遅滞なくなされているのに対し、入院診療では一部遅滞もしくは未承認が存在し、今後の課題と考えられた。今年度、パスの検証に加えて「電子カルテ」の特性を生かし、医療者への情報公開の一環として「電子カルテ」診療データベースより抽出可能な「臨床指標」の取り纏めも実施し、これまで各部門等で独自に抽出していた指標を一元管理する体制を構築した。現在定期的に公開している指標は以下のとおりである。医用画像レポート未読率、医師・看護師退院要約作成率、DA代行入力承認率、看護師代行入力承認率、平均外来待ち時間、病名部位・詳細不明コード使用率、外来血液生化学検査項目実施数。これらの使用は「電子カルテ」第一面の「掲示板」にその結果を掲載し適切な保険診療への注意喚起となっている。

我们从保险医疗和DPC的角度对“电子病历”系统中登记的临床路径（以下简称路径）进行了考察。这项研究是针对“电子病历”中登记的大约 1,900 条实际经常使用的路径中的 300 条进行的。结果，没有出现明显偏离的路径，我们能够证明注册时通过委员会的审查是适当进行的。但细查，通行证中包含的“管理费”和“指导费”中，发现“肺血栓栓塞预防管理费”中医生的风险评估说明、医生指导穿弹力袜、发现患者的执行记录以及拔除留置引流管的时间等存在缺陷，虽然通行证中的说明是适当的，但需要检查执行记录。另外，不同临床科室的通行证使用率存在较大差异；在我院，呼吸外科、眼科、心血管内科、乳腺、甲状腺、内分泌外科等住院患者中约有90%使用通行证。关于DA（医生助理）的意见，虽然在门诊治疗中立即获得了医生的批准，但在住院治疗中却出现了一些延误或不批准的情况，这被认为是一个未来的问题。本财年，除了通过验证之外，我们还利用电子病历的特点，编制了可以从电子病历医疗数据库中提取的临床指标，作为向医疗专业人员公开信息的一部分。集中管理各部门独立提取的指标。目前定期公布的指标如下。医学影像报告未读率、医生护士出院小结制作率、DA替代录入通过率、护士替代录入通过率、门诊平均等待时间、病名/部位/未指定代码使用率、门诊血液生化检测项目数执行。这些使用结果会张贴在“电子病历”首页的“公告栏”上，提醒人们进行适当的保险医疗治疗。