基于社区赋能的城市慢性病患者健康管理模式及路径研究

Chronic diseases have become great threats to public health and national economy in China. The “Healthy China 2030” blueprint aims to reduce premature mortality of major chronic diseases by 30%. In order to achieve this goal, it is critical to promote health management of chronic disease patients at the community level. However, current health management mainly depends on passive health education with limited effectiveness. Based on the “community empowerment” approach recommended by the World Health Organization and the “patient – community healthcare centers – government - external organizations” system, we proposed the quantifiable concept of “community efficacy” and its three domains: interpersonal network, institutional resources, and community culture. According to pre-studies, we identified 6 communities in Shanghai and 2 communities in Taicang, and will randomly select 100 patients with hypertension or diabetes per community to conduct baseline survey and two follow-up surveys at one and two-year post-baseline. We will then conduct four sub-studies: (1) to establish and validate a measurement system for community efficacy; (2) to evaluate different community empowerment approaches’ impacts on community efficacy; (3) to analyze the impact of community efficacy on patients’ life style and physiological outcomes; (4) through mediation analysis and path analysis, together with insights from in-depth interviews, to investigate the mechanisms and strategies of community empowerment-based health management among chronic disease patients in urban China, contributing to the achievement of “Healthy China 2030” goals.

慢性病是威胁全民健康与经济发展的重大问题。《健康中国2030》提出慢性病过早死亡率降低30%；实现这一目标的关键之一是社区层面的慢病健康管理。但目前模式主要是单一单向的患者健康教育，效果欠佳。本研究从世卫组织推崇的“社区赋能”角度，“患者－医疗机构－政府－外部力量”的体系，提出可量化的“社区效能”概念及其三个维度（人际网络、机构资源、和社区文化）。选取通过前期调研发现社区赋能工作开展较好的上海市6个社区和江苏省太仓市2个社区，每个社区随机选取100位高血压或糖尿病患者进行基线调查，12个月和24个月进行追踪调查来开展四项研究内容：1）建立与验证社区效能衡量指标体系；2）不同的社区赋能措施对社区效能的影响；3）社区效能对患者生活方式与生理指标的影响；4）通过中介与路径分析等方法并辅以深入定性访谈，初步建立基于社区赋能的城市慢性病患者健康管理的模式与策略；促进健康中国2030目标的实现。

慢性非传染性疾病已成为威胁我国居民健康与社会经济的重大问题。慢病的防控工作重心在基层社区，然而我们对影响慢病防控的社区层面因素知之甚少。本项目以“社区赋能”理论为根基，以“社区效能”的新概念为核心，开展了一系列调研。..本研究分为两大阶段：第一阶段目的为开发和验证“慢病相关社区效能”评估体系（以下简称“社区效能”评估体系），以衡量社区“进行慢性病综合防控，改善和提高居民健康水平”的能力。本阶段研究方法包括文献综述、专家访谈、德尔菲征询、和验证调查。第一阶段对27位国内外社区慢病防控领域的专家进行两轮德尔菲专家征询，建立了社区效能评估体系。验证调查共收集347份居民问卷，54份再调查问卷，和29个居民及关键信息人访谈，验证了社区效能评估体系的可用性，并检验了其核心社区效能量表的信效度。..第二阶段目的为研究社区赋能措施对居民慢病和健康管理的影响路径。本阶段在江苏省昆山市，太仓市，和上海的12个社区，建立患有高血压和/或糖尿病的居民队列，并对其开展2019年基线和2020、2021年的两次随访调查，包括居民问卷、体测和访谈，和关键信息人访谈。三次调查分别收集了711、674、和657份居民问卷，44、41、和36个居民访谈，和50、33、和37个关键信息人访谈，最终随访率达92%。..通过定量和定性相结合的方法，本研究初步得出社区赋能措施对居民慢病和健康管理的影响路径：社区内外的因素，包括政府政策，物质资源，公共服务，和社会团体等；从社区效能的五个维度来影响居民健康和慢病管理，即社区物质环境，慢病行为危险因素，心理与人际关系，社区卫生管理，和社区组织与活动。本研究通过引入社区赋能理论，创新地建立了社区效能这一可量化概念，设计和验证了其评估体系，并通过队列研究，初步建立了社区因素对居民慢病管理的影响路径，为进一步提高我国社区慢病防控和健康促进提供了新的工具和理论支持，以期对今后城市社区慢病管理研究和实践带来启发。

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