前/内侧皮质不同复位等级对股骨转子间骨折髓内钉术后二次稳定性的影响及机制研究

With the progress of aging, femoral intertrochanteric fractures become one of the most common fractures in China. Fracture reduction and internal fixation is the main-stream treatment. However, the incidence of implant failure and associated complications is not uncommon. The reason is mainly correlated to “no secondary stability” after fracture reduction and fixation.. Based on the characteristic of lateral sliding of the head-neck fragment, we have proposed a theory of “non-anatomic reduction with positive medial cortical support”, i.e. the medio-superior head-neck fragment slides laterally along the lag screw/helical blade to get a cortex-to-cortex contact and buttress and finally achieving a secondary stability. This concept has been practiced preliminarily and good clinical results were obtained. The project is designed to test this theory biomechanically in commercial-made sorbones and osteoporotic cadaveric femurs, supplemented by finite element simulation study. With the unstable pertrochanteric fracture models (AO/OTA type 31A2.3) and fixed by cephalomedulary nail (PFNA-II), different grade combinations of antero/medial cortical reduction (positive, neutral and negative in AP and lateral views, total 9 groups) are tested by body-weight cyclic loading and construct-disruptive loading. The impact of different antero/medial cortical contact on fracture-implant stability is analyzed to find out which reduction combination is excellent, acceptable or poor. The project aims to propose a new scale for fracture reduction in pertrochanteric fractures, and to provide theoretical basis for further clinical applications.

老年股骨转子间骨折已成为临床最常见的骨折之一。手术复位内固定是治疗的主流，但术后失败率并不低。这主要与骨折复位固定后没有获得“二次稳定”有关。.我们根据头颈骨块沿内固定器械向外滑动的特点，前期工作提出了“内侧皮质非解剖支撑复位”的理念，即内上方头颈骨块的内侧皮质与外下方的股骨干内侧皮质相互接触砥住，通过自身的“皮质支撑”达到二次稳定，获得了良好的临床效果。本项目拟开展转子间骨折的骨折地图、数字有限元、生物力学和临床应用研究，通过建立骨质疏松型有限元模型，按前/内侧皮质不同复位等级的组合（分别为正性、中性、负性，共9种工况），进行模拟加载计算；再在人造骨骼标本和人体标本上，制作不稳定型转子间骨折（31A2.3）模型，进行生物力学实验（体重下循环重复加载和极限加载），探讨不同等级组合的前/内侧皮质复位对髓内钉固定后骨折稳定性的影响，提出新的骨折复位质量等级标准，为临床推广应用提供理论依据。

随着我国老龄化进程的快速发展，股骨转子间骨折已成为临床最常见的骨折之一。手术复位头髓钉内固定是当前治疗的主流，但术后失败率并不低。这主要与骨折复位固定后没有获得前内侧皮质的直接相互砥住、在术后滑动嵌压的过程中失去皮质支撑、丧失“二次稳定”有关。. 该项目根据课题组前期提出的“前/内侧皮质非解剖支撑复位”的理念，开展转子间骨折的骨折地图、数字有限元、生物力学和临床应用研究，按前/内侧皮质不同复位等级的组合（分别为正性、中性、负性，共9种工况），分组进行数字模拟加载、骨骼标本模型加载等，结果发现：（1）前内侧皮质在股骨转子间区域具有骨折线简单、皮质厚、密度高、抵抗力强的特点，在小转子股骨距已经移位且不复位的情况下，是对头颈骨块提供力学支撑的主要部位；（2）术毕即刻透视的前/内侧皮质的任何一个负性，均预示着最终的负性；（3）术毕即刻透视的前侧皮质的非负性对位（正性或中性），在预测骨折经二次滑动获得稳定方面更为可靠；（4）术毕即刻透视的内侧皮质的中性对位，预示着后期有很高的丢失率；（5）无论内侧还是前侧，皮质的正性对位比中性对位更加可靠；（6）术中直接加压收紧、缩小骨折间隙，术后二次滑动嵌压砥住，是提高股骨转子间骨折术后稳定性的关键。. 股骨转子间骨折的前内侧皮质支撑复位，被誉为近20年来转子间骨折治疗的三大进展之一（分别是：尖顶距、外侧壁、皮质支撑复位），该研究提出的新的骨折复位质量评分和术后稳定性评分，在国内外已经获得了广泛认可，达成了共识，对股骨转子间骨折的治疗进步起到了巨大的推动作用。. 该理论由课题组在2015年首先提出，原始论文至2021年已被SCI杂志引用94次（6年期间）。2020年受特别约稿撰写的转子间骨折治疗进展，至2021年已被SCI杂志引用26次（2年期间）。2019年出版了国内第一步《老年髋部转子间骨折》骨折专著（科学出版社出版）。成立了全国性的“老年髋部骨折学组”，建立了《髋款而行》微信学术公众号。

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