不同筹资机制下耐药结核病人依从性的现状及影响因素研究--基于IMB理论模型的实证研究

The widespread of drug-resistant tuberculosis (DR-TB) have made it a major challenge for achieving the global target of ending TB. As one of the high DR-TB burden countries, treatment success rate of patient with DR-TB has decreased since the China’s national DR-TB control program with the support of international funding has ended. Medication adherence of DR-TB patients is recognized as a main factor associated with treatment success. The aim of this project is to evaluate the implementation of DR-TB management and its effectiveness in areas with different financing mechanisms; and to explore factors associated with medication adherence and how these factors act. Based on the Information-Motivation-Behavioral Skills model, we will conduct a prospective cohort study in Shandong and Zhejiang provinces. DR-TB control system is mainly funded by local government in Shandong, while this system is mainly funded by international fund in Zhejiang. A total of 400 DR-TB patients will be enrolled in this program from eight cities and be followed up for a period of two years. We will collect data from policy documents, in-depth interviews, focus group interviews and patients’ questionnaire surveys, based on which we will evaluate policy environments and social supports patients receive from health care providers and their social networks in two groups. Structural equation model will be employed to form the model of the relationship between medication adherence, external factors (including policy environments and social support) and internal factors (including information, motivation and behavior skills). Based on above results, this project will also provide policy advice on improving financing mechanism and DR-TB management regulations, and ultimately improve the treatment outcomes of DR-TB patients.

耐药结核病的广泛传播对全球实现终结结核病的目标提出了严峻挑战。中国作为耐药结核病高负担国家，在筹资主要来自于国际资助的项目结束后，病人成功治疗率开始明显下降。服药依从性差是阻碍耐药结核病人成功治疗的重要因素。为评估不同筹资机制下耐药结核病管控现状和效果，探索影响患者服药依从性的关键因素及其影响机制，本项目以信息-动机-行为技巧模型为基础，拟在以政府筹资为主的山东省和以国际资助为主的浙江省开展前瞻性队列研究。拟从八个地市共纳入约400名病人开展两年的随访。通过政策文件收集、关键人物访谈、焦点小组访谈和问卷调查，从医患双方角度评估不同筹资机制下的政策环境以及促进患者依从性的社会支持。运用结构方程模型构建政策环境和社会支持构成的外部因素及信息-动机-行为技巧构成的内部因素与病人服药依从性的关系及其影响机制的模型。基于以上结果，研究将为改进现有筹资以及管理办法，促进耐药结核病的管理效果提供政策建议。

耐药肺结核病是严重的公共卫生问题，具有治疗周期长、治疗费用昂贵、药物副作用严重等特点，因此耐药结核病患者往往治疗依从性较低且治疗结局不佳，但目前对耐药结核病的服药依从性和治疗结局的影响因素缺乏系统全面分析。本研究的研究内容包括系统评估耐药结核病患者的管理现状、治疗依从性和治疗结局；分析耐药结核病患者接受的社会支持以及服药依从性相关的信息、动机以及行为技巧；探索影响服药依从性的因素，以及这些因素如何通过服药依从性影响最终的治疗结局；为提高耐药结核病患者依从性、促进积极治疗结局提供政策建议。本研究采用回顾性和前瞻性的双向队列研究，在山东和浙江两省的9个市合计纳入2018年1-12月确诊并开始治疗的276名耐药结核病患者，分基线、随访和终末三个阶段开展调查。结果显示，基线期30.8%的患者曾漏服过药物，整个治疗期间患者平均治疗依从率为95.0%，70.3%（194名）的患者获得积极治疗结局。山东省患者主要由定点医院负责病人管理，社区管理薄弱，而浙江省则采用社区医生主要负责病人管理的三位一体防治管理体系。接受过社区医生随访（OR=0.455，95%CI: 0.219-0.947）、用药动机得分相对较高（OR=0.510，95%CI: 0.291-0.892）、行为技巧掌握更好（OR=0.532，95%CI: 0.290-0.974）的患者更不易漏药。治疗依从率高（OR=29.162，95%CI:5.561-150.501）、治疗时长＞24个月（OR=2.569，95%CI: 1.018-6.418）、更倾向摄入优质蛋白质（OR=2.833，95%CI: 1.126-7.123）和疾病经济负担更轻（OR=3.015，95%CI: 1.083-8.392），以及采用“三位一体”管理模式（OR=4.507，95%CI: 1.158-17.536）的患者获得积极治疗结局的概率更高。疫情期间药品保障对治疗依从性和治疗结局均有促作用。定性访谈发现疾病负担较重、药物严重副反应、基层力量薄弱、流动人口管理困难、疫情期间药品可及性差、普遍存在社会歧视等因素影响患者的治疗管理。建议推动“三位一体”管理模式的广泛落地，加强基层医疗机构人员数量和能力建设；强化疾病预防控制中心在耐药结核病管理中的统筹协调能力，保障二线抗结核药品的可及性；提高耐药结核病的医疗保险报销范围和比例，加强对患者的社会支持。

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